Mudanças nos casos de denunciantes de Qui Tam sob a Lei de Alegações Falsas – Uma Revisão para Advogados e Procuradores

Mudanças nos casos de denunciantes de Qui Tam sob a Lei de Falsas Alegações – Uma Revisão para Advogados e Procuradores

A Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis de 2010 (“PPACA”) e a Lei de Reconciliação de Saúde e Educação de 2010 (“HERA”) (coletivamente, a PPACA e a HERA são referenciadas como a “Legislação”), aprovadas na primavera de 2010 , promulgou mudanças radicais no sistema de saúde, incluindo mudanças importantes na Lei Federal de Alegações Falsas que afetarão o julgamento de casos qui tam pelo governo federal, relatores e denunciantes. Advogados, advogados e escritórios de advocacia que tratam de fraudes na área da saúde e seus clientes devem estar cientes dessas mudanças significativas em casos envolvendo reclamações fraudulentas contra programas de saúde do governo federal, como Medicare, Medicaid e Tricare. Os advogados de defesa contra fraudes na área da saúde ficarão desanimados, e os promotores do governo federal, advogados delatores e queixosos qui tam ficarão satisfeitos,

O False Claims Act, 31 USC §§ 3729-3733 (o “FCA”), é uma ferramenta importante usada pelo Departamento de Justiça (“DOJ”), Procuradoria dos EUA (“USAOs”) e denunciantes privados para abrir processos civis contra aqueles indivíduos e entidades que cometem fraudes nos Estados Unidos por meio de pedidos de pagamento falsos e fraudulentos. A FCA prevê danos triplicados e penalidades monetárias civis a serem concedidas ao governo federal, e o autor do denunciante qui tam, geralmente chamado de “relator”, pode recuperar até 30% do prêmio, mais os honorários advocatícios estatutários.

As recentes emendas da FCA tornam mais fácil para os denunciantes abrirem processos qui tam em nome do governo federal, diminuindo o padrão de “divulgação pública”. Antes das emendas, um autor qui tam que não fosse uma fonte original era jurisdicionalmente impedido de entrar com uma ação da FCA se a conduta fraudulenta do réu tivesse sido divulgada anteriormente ao domínio público por meio da mídia, relatórios federais, estaduais ou locais, auditorias e investigações, ou audiências e processos criminais, civis e administrativos. Por exemplo, em Graham County Soil & Water Conservation Dist. v. Estados Unidos ex rel. Wilson, 130 S.Ct. 1396 (2010), a Suprema Corte dos Estados Unidos recentemente manteve a rejeição de uma ação da FCA por falta de jurisdição com base na divulgação pública prévia de fraude nos relatórios de auditoria do condado da Califórnia. Consulte Estados Unidos ex rel. Gonzalez v. Paternidade Planejada de Los Angeles, e outros, Caso nº 09-55010 (9ª Cir. 1º de julho de 2010).

De acordo com as alterações da Legislação, as publicações consideradas como divulgações públicas pela FCA agora são mais limitadas. Eles incluem apenas uma audiência criminal, civil e administrativa federal em que o governo ou seu agente seja parte, um relatório, audiência, auditoria ou investigação do Congresso, Gabinete de Contabilidade do Governo (GAO) ou outro relatório federal, audiência, auditoria ou investigação, ou uma divulgação na mídia. Consulte 31 USC § 3730(e)(4)(A). Isso significa que auditorias, relatórios, investigações e audiências estaduais e locais, bem como litígios entre particulares, podem agora ser usados como a única fonte de informação para um processo da FCA por fraudar o governo federal, e a Legislação revogou esta parte do Dist. de Conservação de Água e Solo do Condado de Graham. decisão.

As emendas da Legislação também mudaram a natureza jurisdicional das disposições de divulgação pública. Antes da promulgação da nova lei, uma violação dos requisitos de divulgação pública da FCA era um vício jurisdicional que poderia ser levantado por uma parte a qualquer momento ou de ofício pelo tribunal. Agora, uma denúncia de denunciante qui tam que viole a provisão de divulgação pública pode ser rejeitada de acordo com uma moção da Regra 12 (b) (6), a menos que tal rejeição seja “oposta pelo governo”. Eu ia.

A Legislação também alterou as disposições de “fonte original” da FCA. Antes das emendas, um relator de denúncia que fosse uma fonte original poderia entrar com uma ação da FCA independentemente de haver uma divulgação pública anterior. Isso significava que o denunciante tinha que ter “conhecimento direto e independente” das informações nas quais as alegações de fraude se baseavam e havia fornecido voluntariamente as informações ao governo antes de entrar com uma ação da FCA baseada nas informações. De acordo com a Legislação, o requisito de “conhecimento direto e independente” foi eliminado, e uma fonte original é um indivíduo que revela voluntariamente as fraudes ao governo antes de uma divulgação pública ou “tem conhecimento que é independente e acrescenta materialmente ao conhecimento público alegações ou transações divulgadas”. 31 USC § 3730(e)(4)(B). Portanto, desde que o denunciante do qui tam tenha informações sobre as fraudes do governo que sejam independentes de informações divulgadas publicamente, mesmo que o denunciante do qui tam não tenha informações “diretas” geralmente derivadas de testemunhar pessoalmente a conduta fraudulenta, um processo da FCA pode ser perseguida.

Ao ampliar as provisões de fonte originais e limitar as provisões de divulgação pública da FCA, o Congresso encorajou um aumento na apresentação de ações judiciais de denunciantes qui tam. Embora a mudança no aspecto jurisdicional das disposições de divulgação pública ostensivamente ajude os relatores, resta saber se o governo desenvolverá ou não uma política a favor ou contra os processos da FCA nos quais as moções da Regra 12(b)(6) foram arquivado com base em divulgações públicas anteriores.

O Estatuto Anti-Suborno (“AKS”) de aplicação do Medicare foi alterado para tornar as violações do mesmo sujeitas às disposições de execução civil da FCA. 42 USC § 1320a-7b(g). Esta alteração foi feita para abordar uma linha de casos de denunciantes que afirmaram que propinas envolvendo programas federais de assistência médica não eram cobertos pela FCA sob uma teoria de certificação implícita. Em um caso de certificação implícita, o denunciante alega a responsabilidade do réu com base no próprio ato de apresentar um pedido de reembolso porque o réu certificou implicitamente o cumprimento das regras federais vigentes que eram uma pré-condição para o pagamento. Vários tribunais sustentaram que nenhuma responsabilidade da FCA poderia ser atribuída a uma teoria de certificação implícita envolvendo propinas porque nem o estatuto nem o regulamento do AKS afirmavam expressamente que a conformidade era uma pré-condição para os pagamentos do Medicare ou Medicaid. Consulte Estados Unidos ex rel. Hutcheson v. Blackstone Med., Inc., No. 06-11771-WGY, 2010 WL 938361 (D. Mass. 12 de março de 2010). Com esta nova Legislação, os casos de denunciantes da FCA de certificação implícita provavelmente se tornarão mais prevalentes.

A Legislação também expandiu o escopo de “falsas reivindicações reversas” sob a FCA com relação à retenção de pagamentos indevidos do Medicare e do Medicaid. Em 2009, o Congresso já havia eliminado a exigência de uma declaração afirmativa falsa ao governo para a responsabilidade de anexar casos de reivindicações falsas reversas quando aprovou a Lei de Execução e Recuperação de Fraudes (“FERA”). Consulte 31 USC § 3729(a)(1)(G) (responsabilidade para uma pessoa que “conscientemente faz, usa ou faz com que seja feito ou usado, um registro falso ou material de declaração para uma obrigação de pagar ou transmitir dinheiro ou propriedade ao Governo, ou conscientemente ocultar ou intencionalmente e indevidamente evitar ou diminuir uma obrigação de pagar ou transmitir dinheiro ou propriedade ao Governo”). As emendas estabelecem que os pagamentos indevidos do Medicare e do Medicaid se tornem uma “obrigação” acionável sob a FCA quando o prazo para reembolso expirar. Esses pagamentos indevidos devem ser informados e devolvidos ao governo federal no prazo de 60 dias a contar da data em que o pagamento indevido foi identificado ou da data de vencimento de um relatório de custo correspondente. Esta disposição provavelmente levará a uma explosão de ações reversas de reivindicações falsas.

A Legislação cria responsabilidade potencial da FCA para seguradoras privadas de câmbio. As emendas estabelecem “Trocas” de seguradoras privadas para fornecer aos indivíduos opções para a compra de seguros de saúde. Se os planos de câmbio da seguradora privada incluírem qualquer financiamento federal, os pagamentos feitos por, por meio ou em conexão com o plano estarão sujeitos à FCA. No entanto, haverá um atraso significativo na implementação dessa alteração porque a data de vigência dessa disposição é 1º de janeiro de 2014.

Em resumo, o PPACA e o HERA fizeram mudanças drásticas que afetarão os casos federais de denunciantes de fraude de assistência médica. As mudanças na Lei Federal de Falsas Alegações devem resultar em um processo mais fácil de casos de denunciantes da FCA qui tam pelo governo federal, relatores e denunciantes. Advogados, advogados e escritórios de advocacia que tratam de fraudes na área da saúde e seus clientes devem estar cientes dessas mudanças significativas em casos envolvendo reclamações fraudulentas contra programas de saúde do governo federal, como Medicare, Medicaid e Tricare. Ao reduzir os padrões para promotores e denunciantes qui tam com relação a casos de False Claims Act, o Congresso tornou mais difícil o trabalho dos advogados de defesa contra fraudes na área da saúde. Ministério Público Federal,